مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به این‌که «منابع سازمان بیمه سلامت نسبت به مصارف آن ۱۲ درصد تأخیر دارد»، گفت: هرگز قرار نیست به خدمت خدشه وارد کنیم.
به گزارش صبح مشهد، دکتر طاهر موهبتی در اجلاس سراسری مدیران سازمان بیمه سلامت ایران که امروز در بیمارستان قائم(عج) مشهد برگزار شد، با بیان این‌که «۸۵ درصد بیمه‌شدگان کشور از بیمه رایگان استفاده می‌کنند»، اظهار کرد: سازمان بیمه سلامت، ۱۱ میلیون نفر از جمعیت کشور را بیمه رایگان کرده است.
وی ادامه داد: منابع سازمان بیمه سلامت در سال‌های ۱۳۹۰ تا ۱۳۹۵ نسبت به هزینه‌های سازمان ۱۲ درصد تأخیر داشته است. بدین معنا که مصارف ما از درآمدمان پیشی گرفته است. یکی از بدترین شرایط بیمه سلامت در زمینه بیمه سلامت ایرانیان است. در واقع ۴ میلیون ۳۹۶ هزار نفر به علل گوناگون همچون رایگان شدن بیمه ایرانیان از صندوق جدا شده بودند.
موهبتی تصریح کرد: این درحالی است که بیمه ایرانیان دارای ۲۷ درصد منابع بودند و در مصارف ۵۰ درصد هزینه داشت. در این راستا هر ساله منابع سازمان بیمه سلامت نسبت به مصارف آن تأخیر دارد.
وی با بیان این که «بیمه سلامت ۴هزار و ۴۰۰ میلیارد تومان در سال ۱۳۹۵ زیان انباشته داشت»، خاطرنشان کرد: سئوال این‌جاست که از سال ۱۳۷۴ که سازمان بیمه سلامت ایجاد شده تا به امروز چه اتفاقی افتاده که هیچ مدیری نمی‌تواند به‌درستی سازمان بیمه سلامت را مدیریت کند؟ آیا می‌توان گفت همه مدیران ناتوان بوده‌اند؟
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به این‌که «نخستین نکته در این راستا عدم رشد متوازن است»، بیان کرد: در واقع منابع ما با مصارف یکی نیست، نمیشود که سرمایه و ثروت ما یک چهارم برخی از کشورها باشد، اما عملکرد ما در حوزه سلامت همانند دیگر کشورها باشد که این کار امکان‌‌پذیر نیست.
وی افزود: هنگامی که مجلس شورای اسلامی مصوبه‌ای را تصویب و ارجاع می‌کند در حالی که منابع مورد نظر را در نظر نگرفته باشد، مدیر نمی‌تواند به‌درستی شرایط را مدیریت کند. نمونه این شرایط، مصوبه خدمات‌دهی به بیماران خاص است که منابع مورد نظر برای آن در نظر گرفته نشده است.
موهبتی تصریح کرد: یکی از کم‌لطفی‌هایی که می‌شود این است که وجود برخی مشکلات حوزه سلامت در کشور را به طرح تحول نظام سلامت نسبت دهند، طرحی که موجب خوشنودی مردم شده است. در اواخر دولت قبل که موضوع تحریم‌ها جدی شد، منابع مالی وجود داشت، اما دارو وجود نداشت. در مراکز بهداشتی و درمانی پزشک حضور نداشت و در مناطق محروم نیز پزشک متخصص نبود.
وی با تأکید بر این‌که «طرح تحول نظام سلامت، کمک بزرگی به مناطق محروم کرد»، گفت: یکی از مشکلات ما این است که در ابتدای امر قرار بود ۵ میلیون نفر تحت پوشش بیمه باشند در حالی که ۱۱ میلیون نفر تحت پوشش بیمه قرار گرفتند. این درحالی است که حتی برای ۵ میلیون نفر از خزانه هزینه در نظر گرفته نشده است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به کسری‌های این سازمان، بیان کرد: بر اساس بررسی‌های انجام شده برای یک خانواده سه نفره که ۱۰۰ هزار تومان بودجه به ما ارائه می‌شود، ۱۳۲ هزار تومان هزینه می‌کنیم و زمانی که این میزان کسری را ضربدر خانوارها کنیم سالانه ۱۵۰ میلیارد تومان کسری داریم.
وی در رابطه با وضعیت سازمان در زمان انتقال به وزارت بهداشت، خاطرنشان کرد: بر اساس بررسی‌های قانونی به دلیل انباشت زیان‌هایی که داشتیم باید سازمان بیمه سلامت منحل می‌شد. در واقع ۵۱۶ برابر زیان انباشته داشتیم.
موهبتی یادآور شد: در هنگام تحویل سازمان بیه سلامت به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی وضعیت سازمان در زمینه بدهی در دانشگاه‌ها ۱۴ ماه بوده است این درحالی است که امروز معوقات ما به ۳ ماه رسیده است. همچنین از اول فروردین ۱۳۹۷ در زمینه پرداخت بدهی‌ها به‌روز شده‌ایم و هر ماه ۷۰ درصد هزینه‌های بیمارستان‌ها را پرداخت می‌کنیم.
وی ادامه داد: در گذشته سازمان بیمه سلامت ۱۱ ماه به داروخانه‌ها بدهی داشته است در حالی که امروز پرداختی‌های سازمان به‌روز شده که اقدامی ارزشمند است.
مدیر عامل سازمان بیمه سلامت ایران گفت: برابر گزارش رسمی هیئت مدیره در سال ۹۶، باید ۱۰ هزار ۸۰۰ میلیارد تومان انباشت زیان داشته باشیم که خوش‌بختانه امروز این زیان وجود ندارد. امروز جمعیت بیمه‌شدگان جدید ما به ۳۹۰ هزار نفر رسیده است.
وی بیان کرد: برخی از افراد تلاش دارند مجموعه گیرنده خدمت را به مجموعه دارنده خدمت بدبین کنند. اگر امنیت ذهنی مردم گرفته شود بر روند درمان آن‌ها تأثیر می‌گذارد. ما هرگز قرار نیست به خدمت خدشه وارد کنیم و محرومان را ارجاع دهیم. در این راستا دانشگاه‌های علوم‌پزشکی یاریگر ما بودند.
تلاش برای بازگشت پوشش بیمه‌ای ۷ داروی بیماران خاص
مدیرعامل بیمه سلامت ایران با تأکید بر این‌که «تغییری در پوشش بیمه‌ای ایجاد نشده است»، گفت: تنها ۷ داروی دو بیماری خاص ام.اس و تالاسمی به دلیل قانون مصوب مجلس از لیست بیمه خارج شد که با تلاش وزارت بهداشت این مشکل به سرعت بر طرف خواهد شد.
موهبتی در نشست خبری که بعد از اجلاسیه با اصحاب رسانه برگزار شد، در خصوص آخرین وضعیت پرداخت مطالبات موسسات طرف قرارداد بیمه سلامت، اظهار کرد: در بخش داروخانه‌ها با توجه به فرصت سه ماهه ارسال اوراق از سوی داروخانه‌ها و بررسی آن از سوی بیمه سلامت تقریباً به روز هستیم.
وی ادامه داد: در معوقات سال ۱۳۹۶ به طور میانگین در کشور تنها یک ماه از بیمه سلامت طلب دارند و در مطالبات سال ۱۳۹۷ نیز در حال حاضر مطالبات خرداد ماه پرداخت شده است و به روز هستیم. این وضعیت نشبت به سال گذشته که معوقات داروخانه‌ها ۱۱ ماه بود اتفاق بسیار میمون و مبارکی است.
موهبتی تصریح کرد: در بخش دانشگاهی هفته گذشته ۳ هزار میلیارد تومان اسناد خزانه توزیع شد و البته این اسناد در حوزه جاری و هزینه‌ای توصیه نمیشود، اما انتخاب بین خوب و خوب‌تر یا بد و بدتر بود. این در حالی بود که معوقات بخش دانشگاهی از بیمه سلامت هنگامی که این سازمان زیر نظر وزارت بهداشت قرار گرفت ۱۴ ماه بود که پس از توزیع این اوراق در حال حاضر ۳ ماه بدهی داریم و در سال ۱۳۹۷ به روز هستیم.
وی افزود: از این مبلغ ۲۵۳ میلیارد تومان به خراسان بزرگ و ۱۷۸ میلیارد تومان به دانشگاه علوم پزشکی مشهد اختصاص پیدا کرده است.
سیاست ما منظم‌کردن پرداخت‌ها است
مدیرعامل بیمه سلامت ایران با بیان این‌که «سیاست ما در سال ۱۳۹۷ منظم‌کردن پرداخت‌ها است»، خاطرنشان کرد: همواره درخواست ارائه‌دهندگان خدمت از ما منظم شدن پرداخت بود و بر این اساس از ابتدای سال پرداخت‌های منظمی صورت گرفته است. ۷۰ درصد این پول بدون دریافت سند پرداخت می‌کنیم و باقی‌مانده را بر اساس سند پرداخت می‌کنیم که سندهای فروردین و اردیبهشت ماه بررسی شده و مبالغ نیز به دانشگاه‌ها پرداخت شده است.
وی بیان کرد: با این وجود مواردی همچون بستری در بخش خصوصی حدود ۷ ماه از بیمه سلامت طلب دارند که به دنبال آن هستیم تا طلب آنان پرداخت شووند. با این حال مطالبات بخش خصوصی در سال ۱۳۹۷ نیز به صورت منظم پرداخت شده است.
موهبتی عنوان کرد: وضعیت پرداختی‌ها نسبت به گذشته بسیار بهتر شده است، اما این‌که آیا این وضعیت قابل قبول است؟ حتماً قابل قبول نیست و باید به بهتر از وضعیت کنونی برسیم و به تکلیف قانونی خود عمل کنیم.
صرفه‌جویی ۱۶۰۰ میلیارد تومانی با مدیریت مصارف
وی با اشاره به لزوم ادامه این شرایط در آینده، تصریح کرد: بر این اساس اقدامات خوبی در بخش مدیریت مصارف همچون حذف هم‌پوشانی‌ها، الکترونیک کردن و… انجام شده است که از این طریق حدود ۱۶۰۰ میلیارد تومان در سال ۱۳۹۶ صرفه‌جویی منابع داشتیم، اما این موضوع تنها هزینه‌ها کاهش داده است و پولی دست ما را نگرفته است.
۴۰ میلیون بیمه‌شده رایگان در کشور داریم
مدیرعامل بیمه سلامت ایران با اشاره به جمعیت بیمه‌شدگان، خاطرنشان کردک جمعیت بیمه‌شدگان رایگان حدود ۳۴ میلیون نفر هستند که از این تعداد حدود ۲۲ میلیون نفر آن بیمه روستایی دارند و حدود ۱۱ میلیون بیمه سلامت رایگانی هستند که در دولت یازدهم آغاز شد. مجموع این افراد ۸۵ درصد جمعیت بیمه‌شدگان هستند.
وی ادامه داد: همچنین کمیته امداد امام خمینی(ره) نیز حدود ۶ میلیون نفر بیمه‌شده دارد. بر این اساس حدود ۴۰ میلیون بیمه‌شده رایگان در کشور داریم.
موهبتی در پاسخ به پرسشی در خصوص حذف داروها از لیست بیمه، گفت: در تأمین داروهای کلیدی هیچ‌گونه مشکلی نداریم، با این وجود برخی از پزشکان داروهایی را تجویز می‌کنند که در سیستم دارویی کشور نیست. با این اقدام بیمار حس می‌کند که سلامت آن تنها در همین دارو است که باید در این زمینه اطلاع‌رسانی و فرهنگ‌سازی صورت بگیرد.
تجویز دارو خارج از لیست نظام دارویی تخلف است
وی افزود: بر اساس قانون تجویز دارو خارج از لیست نظام دارویی تخلف است و سازمان نظام پزشکی با آن برخورد می‌کند، اما این اقدام در کشور انجام می‌شود.
مدیرعامل بیمه سلامت ایران با اشاره به آخرین وضعیت داویی کشور، عنوان کرد: با وجود این که کمبودهایی وجود دارد، اما اگر مشکل نقدینگی را حل کنیم می‌توان بر آن غلبه کرد. شاید گفته شود داروخانه‌ها طلب ندارند، اما در گذشته داروخانه‌ها با چک یکساله خرید می‌کردند در حالی که هم‌اکنون تنها باید به صورت نقد خریداری کرد.
تغییری در پوشش بیمه‌ای داروها ایجاد نشده است
وی با تأکید بر این‌که «تغییری در پوشش بیمه‌ای داروها ایجاد نشده است»، یادآور شد: تنها ۷ داروی دو بیماری خاص ام.اس و تالاسمی به دلیل قانون مصوب مجلس از لیست بیمه خارج شد که با تدبیر وزارت بهداشت به سرعت جبران خواهد شد. ما معتقدیم به ویژه در خصوص بیماران خاص نباید خدمات کاهش پیدا کند و خدشه‌ای به خدمات وارد شود.
موهبتی تصریح کرد: جلساتی در این خصوص برگزار شده است و همه پای کار آمده‌اند تا به گونه‌ای تدبیر کنند که ما مشکلی در خصوص دارو و تجهیزات پزشکی نداشته باشیم.
وی بیان کرد: با این وجود احساس امنیت از خود امنیت مهم‌تر است و نباید در آن شک کرد.
بیمه رایگان کسی حذف نمیشود
مدیرعامل بیمه سلامت ایران در پاسخ به پرسشی در خصوص فرآیندهای حذف بیمه‌شدگان بیمه رایگان، اظهار کرد: ما هیچ‌کسی را بیمه سلامت حذف نمی‌کنیم و هرکسی نیز به تمدید رسید دفترچه او را تمدید می‌کنیم؛ اما بیمه‌شده جدیدی که بخواهیم بگیریم که بسیار اندک هستند ارزیابی وسع انجام می‌شود.
وی ادامه داد: البته از هنگامی که مجلس شورای اسلامی پذیرش بیمه رایگان در مراکز خصوصی را ممنوع کرد افرادی که می‌خواهند از خدمات بخش خصوصی نیز استفاده کنند با تعویض دفترچه به بیمه ایرانیان می‌آیند. از این جهت تعداد افراد بیمه‌شده اندکی کاهش پیدا کرده است که خودشان درخواست داده‌اند و به بیمه ایرانیان مهاجرت کرده‌اند.
تلاش برای بازگشت پوشش بیمه‌ای ۷ داروی بیماران خاص
موهبتی در پاسخ به پرسشی در خصوص پوشش بیمه‌ای داروها پس از افزایش قیمت داروها، تصریح کرد: همه افزایش قیمت ها توسط بیمه پوشش داده شد، به جز ۷ مورد داروی بیماران ام.اس و تالاسمی که بر اساس مصوبه شورای عالی بیمه باید بیمه آن‌ها حذف می‌شد با این وجود ما حذف نکردیم و تنها گفتیم افزایش قیمت را پوشش ندهید که پس از افزایش قیمت وزیر بهداشت دستور بازنگری دادند و در این موضوع نیز در حال حل شدن است.
حذف دفترچه کاغذی در ۶۰۵ بیمارستان دولتی
وی در پاسخ به پرسش دیگری در خصوص آخرین وضعیت حذف دفترچه‌های کاغذی بیمه، گفت: دفترچه کاغذی در ۶۰۵ بیمارستان دولتی حذف شده است. با این وجود اقدام اصلی این است که بررسی اسناد الکترونیکی شود که هم‌اکنون در اصفهان به صورت آزمایشی در حال انجام است و امیدواریم تا سه ماه دیگر در کشور عملیاتی شود.
مدیرعامل بیمه سلامت ایران اضافه کرد: با این وجود به منظور تشویق بیمارستان برای رفتن به سمت الکترونیکی شدن به بیمارستان‌ها اعلام شده که هر بیمارستانی که اسناد الکترونیکی دهد ۹۰ درصد پرداختی در همان لحظه پرداخت می‌شود. همچنین به بیمارستان‌ها اعلام خواهد شد که از سال ۱۳۹۸ خرید خدمت تنها به صورت الکترونیکی انجام خواهد شد.
وی در پاسخ به سئوالی در خصوص آخرین وضعیت اقدام بیمه‌ها، بیان کرد: در ماده ۳۸ برنامه پنج توسعه موضوع ادغام بیمه‌ها آمد که بخش درمان در ما ادغام شده و تبدیل به سازمان بیمه سلامت شود. در حالس که ادغام صورت نگرفت نام سازمان تغییر پیدا کرد. این کار حتماً خوب است، اما تا زمانی که بخشی نگری کنیم این کار در محیط قابل اجرا نیست و عزم جدی برای اجرا می‌خواهد.
پوشش بیمه‌ای اتباع / ۱۷ هزار نفر در خراسان رضوی بیمه سلامت دارند
همچنین مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی گفت: تعداد پوشش بیمه‌شدگان ۱۷ هزار نفر در سال ۹۶ بوده است که ۸ هزار نفر از اتباع کشورهای دیگر را نیز تحت پوشش خود قرار داده‌اند.
علی‌رضا رمزی هم در اجلاس سراسری مدیران سازمان بیمه سلامت ایران سخن می گفت، اظهار کرد: با توجه به این‌که جمعیت خراسان رضوی حدود ۶ میلیون و ۴۰۰ هزار نفر است، ۸ درصد این افراد بیمه سلامت دارند که رتبه نخست بیمه‌شدگان سازمان را نیز به خود اختصاص داده است.
وی ادامه داد: یکی از نقاط عطفی که در استان در موضوع بیمه فراهم شده است، راه‌اندازی بیمه سلامت رایگان در سال ۱۳۹۳ بوده است. در سال ۱۳۹۶ وصولی درآمد بیمه سلامت استان، ۱۹۳ میلیارد تومان بوده است. حال آن‌که تنها ۱۴ درصد هزینه‌های درمان را می‌توانیم تحت پوشش قرار دهیم. از سویی دیگر ۵هزار ۷۵۴ نفر از بیماران خاص ما تحت پوشش بیمه سلامت قرار دارند.
رمزی تصریح کرد: یکی از اقدامات خاصی که در استان خراسان‌رضوی انجام شد، بحث پوشش اتباع از سال ۱۳۹۴ بوده است. درواقع وضعیت ما از نظر تعداد پوشش بیمه‌شدگان ۲۳ هزار نفر در سال ۹۵، ۱۷ هزار نفر در سال ۹۶ بوده است که ۸ هزار نفر از اتباع کشورهای دیگر را نیز تحت پوشش خود قرار داده‌اند.
مدیرکل بیمه سلامت خراسان رضوی خاطرنشان کرد: خوش‌بختانه در طی بررسی‌های انجام شده بیماران ما از نظر وضعیت دفترچه ابراز رضایت دارند. نکته دیگر وجود ۶۱ دفتر پیشخوان در استان است که تعداد ۲۱ دفتر در مشهد و مابقی در شهرستان‌ها فعالیت می‌کنند. از سویی دیگر همین امر موجب اشتغال ۲۶۳ نفر شده است.
وی با بیان این‌که «خراسان رضوی رتبه اول جمعیت بیمه شده روستایی در کشور را دارد»، بیان کرد: ۲۹۰ درمانگاه روستایی در حال ارائه خدمات به بیماران است.
رمزی عنوان کرد: نکته مهم این‌جاست که ۱۱۸ میلیارد تومان، هزینه ماهانه بیمه در سال ۹۶ بوده است. این درحالی است که در سه ماهه سال جاری ۱۰ درصد کاهش هزینه داشته‌ایم. ما پیش از طرح تحول سلامت ۱۵ میلیون بار مراجعه‌ای در سال ۹۲ داشته‌ایم که این عدد در سال ۹۳ به ۱۷ میلیون بار مراجعه رسیده است. نکته دیگر این است که در سال ۹۴ تا ۹۵ در حوزه رشد بار مراجعه‌ای و هزینه‌ای کاهش داشته‌ایم.
وی اضافه کرد: در سال ۱۳۹۵ نسبت به ۹۶ در زمینه بار مراجعه ۲ درصد و هزینه نیز ۴.۹ درصد رشد هزینه داشته‌ایم.
